İstanbul Cibali SGK Sektör Fatura Eki Belge Teslim Süreçleri

SGK mensubu hastalara sunulan sağlık hizmet bedellerinin ödenebilmesi için ödemeye esas tüm verilerin Medula sistemine girilme zorunluluğu bulunuyor. Sadece İstanbul’a bağlı sağlık kuruluşları için geçerli olmak üzere İstanbul Cibali Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi ile fatura teslim süreçlerinde yaşanan aksaklıklar dikkat alınarak inceleyicilerin fatura inceleme süreçlerinin daha hızlı ve verimli olması ile birlikte komisyonların işleyişin hızlanması amacıyla yapılan görüşmede ekteki hususlar tespit edilmiştir.

Bilindiği üzere SGK mensubu hastalara sunulan sağlık hizmet bedellerinin ödenebilmesi için ödemeye esas tüm verilerin Medula sistemine girilme zorunluluğu bulunmaktadır. Örneğin; Ayaktan hasta grubu için açıklama bölümüne hasta şikâyeti, muayene bulguları, varsa istenen tetkikin istem nedeni ve muayene sonucunun anlaşılır şekilde yazılması, yapılan tetkiklerin MR, BT, patoloji, röntgen vs. sonuçlarının kendi branşı içinde ve tam olarak gönderilmesi gerekir. Yatan hasta grubunda ise açıklama bölümüne epikriz bilgisi, varsa operasyon açıklaması fatura edilen özellikli malzemeler ve ilaçlar yazılmalıdır.

İstanbul Cibali Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine bağlı kuruluşlar için yapılan çalışma neticesinde; sunulan tedavilere ilişkin verilen sisteme tam ve eksiksiz giriş yapılması kurum içerisinde inceleme ve mutabakat komisyonlarının hızlanması için faydalı olacaktır.

İstanbul Cibali SSGM’ de inceleme ve komisyonların daha hızlı ve verimli geçmesi amacıyla aşağıda branş bazında inceleyici hekimler ile birlikte yapılan tespitler sıralanmış olup bu tespitlere tüm kurumların uyması hem incelemelerin kolaylaşması hem de komisyonların hızlanmasına vesile olacaktır. Böylelikle inceleyici hekimlerin veri yetersizliğinden dolayı yapmak zorunda oldukları ve sürekli tekrarlanan kesintiler azaltılarak, komisyonlardaki ön inceleme sürecinin minimize edilmesi amaçlanmıştır.

GENEL CERRAHİ
1. Patoloji raporu ile faturalanan cerrahi ve girişimsel işlemler için medula sistemine patoloji rapor sonucunun girilmesi gerekmektedir.

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
1. FTR seans faturalarında sut 2.4.4.F maddesine uygun rapor ve hasta takip formunun aslı olması gerekir. FTR seanslarında düzenlenen formda hekim ve hasta imzaları eksiksiz olmalıdır. ( SUT 5.3.2.D,1.İ maddesi gereği)
2. Tanıya dayalı işlemin (operasyon) uygulandığı tarih birinci gün kabul edilmek kaydıyla operasyon grubuna dair süreler içerisinde aynı sağlık hizmeti sunucusunda bu işlemle ilgili olarak verilen sağlık hizmetleri tanıya dayalı işlem kapsamında değerlendirildiği için FTR muayene ve seansları faturalanmamalıdır (SUT 2.2.2.B,1)
3. Günübirlik Tedavi tanımına uygun olmayan hatalı faturalama yapılmamalıdır. ( SUT 2.1.2.B)
4. Sut 2.4.4.F,2 (5) maddesine uygun faturalamaya dikkat edilmelidir.(bir yılda en fazla iki bölge ödenir) (bir yılda bir bölge için en fazla iki rapor düzenlenir / * lı tanılar ve G 80 hariç)
5. Tanısı aynı merkezde önceki muayenede zaten konulmuş FTR kararı verilmiş FTR tedavisi başlanacak ya da süren hastada vaka başı muayene faturalanmamalıdır. Sut 2.2.1.B,1 (8) maddesi gereği aynı veya başka merkezde rapor aldıysa bu sağlık raporu ile yapılan sonraki tedavi başvuruları (EK-2/A) faturalandırılmamalıdır.
6. Pleksus bozukluklarının MRI ve elektrofizyolojik testlerle belgelendirilmesi gerekir.
7. Fizik tedavi ve rehabilitasyon sağlık raporlarının (uzman hekim /sağlık kurulu) SUT 2.4.4.F-1-2 maddesine uygun içerikte ve epikriz şeklinde değil gereklilik şeklinde olmasına dikkat edilmelidir.

KEMİK İLİĞİ NAKLİ
1. Sağlık Bakanlığı kök hücre nakil endikasyon listesinde belirtildiği şekilde endikasyon açıklamasının olması gerekmektedir.
2. Alıcı ve verici doku testleri,
3. Hasta remisyonda ise remisyonu gösteren belge (laboratuvar, görüntüleme bulguları vb.)
4. Risk durumuna göre işlem değerlendiriliyorsa risk durumunun belgelendirilmesi (Sağlık Bakanlığı Kök Hücre Nakil Endikasyon Listesi tablo 1,2,3 ve 4 de ki çalışmalara uygun şekilde)

RADYASYON ONKOLOJİSİ
1. İzodozların ve Her volümün tanımlandığı ayrıntılı doz volüm histogramlarının (DVH) renkli olarak gönderilmesi,
2. Digital için bilgisayar çıktısının fatura tesliminde evrak ekine eklenmesi

NÜKLEER TIP
1. PET işlemi ICD 10 koduna göre ödendiğinden MEDULA ekranındaki “Tanı kodu” karşılığına ve sonuç raporuna aynı ICD 10 kodunun tek olarak girilmesi
2. Üç imzalı rapor gerektiren işlemlerde Sağlık Bakanlığı formatına uygun düzenlenmiş raporun gönderilmesi gerekmektedir.

İÇ HASTALIKLARI
1. Ayaktan hasta grubunda Medula açıklama bölümüne gereksiz bilgilerin girilmemesi, tanıya yönelik muayene bulguları, tetkik istem nedenleri ve hastanın muayene sonucu/tedavisi belirtilmelidir.
2. Tahlil ve tetkik sonuçları çoğu zaman girilmiyor. SUT gereği özellikli işlemlerin sonuçlarının Özet epikriz alanında mutlaka olması gerekir.
3. Tetkikler, tahliller doğru gruptan gönderilmiyor. Örneğin radyoloji tetkiki, radyoloji grubundan değil de tahlil gurubundan gönderiliyor, eritrosit süspansiyonu kan bilgileri yerine radyoloji veya tahlil olarak gönderilebiliyor.
4. Kan ürünlerinin ISBT numaralarının medula sistemine girilmesi (numarası girilmeyen kan ürünlerinin ödemesi yapılmayacaktır)-Burada zaten sadece kızılay kanlarına ISBT kodu giriliyor diğer kanlara girilmez ise ücret ona göre düşük oluyor. Kızılaydan alınan kan ile alınmayan kan arasında fiyat farkı.
5. Kemoterapi ajanı olmadığı halde kanser hastalarına uygulanabilen Bifosfanatlar ın intravenöz infüzyon şeklinde fatura edilmesi gerekir.
6. Randevu verilerek yapılan Ek2A-2 deki işlemler için (özellikle endoskopi işlemleri vb…) tekrar muayene girişi yapılmamalıdır.
7. CVP kateteri takılma işleminin 530.750 kodlu Santral ven kateterizasyonu, (juguler veya subklavyen ven (Perkütan) kodu üzerinden fatura edilmesi gerekir.
8. Endikasyon dışı olan steril oda faturalandırılmamalıdır.

GÖZ HASTALIKLARI
1. 617630 (FOTOKOAGÜLASYON, HER BİR SEANS): gerekli olanlarda ffa sonucu işlem de uygulanan enerjinin dozu, süresi, sayısı hakkında bilgi gerekli. Ayrıca kaçıncı seans ve uygulanan bölge bilgisi eklenmeli.
2. P617340 (Fakoemülsüfikasyon ve intraoküler lens implantasyonu): kullanılan malzemenin ubb numaraları seri numaraları, pre ve post op görme dereceleri belirtilmelidir.
3. P617410 (LAZER KAPSÜLOTOMİ-SİNEŞİOTOMİ): uygulanan lazerin dozu süresi hakkında bilgi gereklidir.
4. P616550 kodlu “Görüş alanına engel yaratan pseudopitoz tedavisi” işlemi için kapağın pupil alanını ne kadar örttüğünün belirtilmesi, preop fotoğraflar ile belgelenmesi gerekir.
Ayrıca Teftiş tarafından yapılan incelemelerde özellikle aşağıda kodları bulunan işlemlere ilişkin gün içerisinde işlem sayısı kontrol edilerek belirtilen sayı üzerindeki tüm sağlık kuruluşları ayrıca değerlendirileceklerdir. Özellikle bu hususlara dikkat edilmesi önem arz etmektedir.
5. P617410 kodlu işlemin aynı doktor tarafından günde 16 adetten fazla yapılması halinde malzeme faturalarının istenerek ayrıca değerlendirilecektir.
6. P616790, P616810, P617070, P616550 SUT Kodlu işlemlerin günde aynı doktor tarafından 20 adetten fazla yapılmaması, bu sayının aşılması durumunda risk analizi ve yönetimi açısından incelemeye tabi tutulacaktır.
7. P616770, P616870, P617410, P616510, P616520, P617340, P617341, P617342 SUT kodlu işlemlerin aynı doktor tarafından günde 16 adetten fazla yapılmaması, bu sayının aşılması durumunda risk analizi ve yönetimi açısından incelemeye tabi tutulacaktır.

YOĞUN BAKIM TEDAVİLERİ
Günlük yoğun bakım takiplerinde hastanın bulunduğu durumun özellikleri ve anormal laboratuvar sonuçlarıyla ilgili basamağının eşleştirilmesinin yazılması gereklidir Hastanın farklı bir basamağa geçmesi durumunda, gelişmeler ve basamak değişikliğinin nedeni belirtilmelidir.

DİYALİZ
1.Tedavi süresince her seansın tarihi, başlangıç ve bitiş saatleri, cihazların seri numaraları, doktor, hemşire ve hasta imzalarının bulunduğu takip formunun orijinali ödemeye esas belgedir. (SUT 5.3.2.D.1-ı.2)
2. Her hastanın epikrizine veya tek sayfada toplu olarak urr, kt/v oranlarının yazılması gerekir
3. Diyaliz raporlarının 06.08.2010 tarihinden sonra çıkanlarda Nefroloji uzman hekim kararı istenmektedir, bu tarihten önce ki raporların hastanın tedavi protokolünün tekrar değerlendirilmesinin daha sağlıklı olacağı için yenilenmesi gerekir. Ancak çok eski olan raporların bir defaya mahsus yenilerek raporlarının yeniden sisteme dahil edilmesi sağlanmalıdır.
4. Diyaliz branşından sadece Diyaliz tedavilerinin faturalanması diğer branşların faturalanmamasına dikkat edilmesi.
5. Diyaliz paketine dâhil olan giriş çıkış tetkikleri, ilaç vs yatan hasta gurubundan da ayrıca fatura edilebilmektedir. Bu tetkikler Diyaliz ücretine dâhildir ayrı fatura edilmemelidir. Yatarak tedavi görecek olan hastalara aynı zamanda diyaliz tedavisi de verilecek ise medikal tedavi ayrı bir takipte, diyaliz hizmetleri de ayrı bir takipte faturalandırılmalıdır.

KARDİYOLOJİ- KVC
1. Yapılan işlemin sonuçlarının sisteme yazılması gerekmektedir. (ör. KAG yapıldığında lezyonun lokalizasyonu, darlık oranı ve lezyonun uzunluğu kaydedilmelidir)
2. İlaçlı stent kullanıldığında referans damar bilgileri belirtilmelidir
3. Tansiyon holter yapıldığında kaç ölçüm yapıldığı (en az 40 ölçüm olmalıdır), en düşük ve en yüksek değerler, ortalamalar özetle sisteme kaydedilmelidir
4. Stent implantasyonlarının kaç tane kullanılmış ise yerleri lezyon bilgileri mutlaka yazılmalıdır
5. Ablasyon işlemlerinde tespit edilen anormal ritm bilgileri açıklanmalı, ablasyon yapılan lokalizasyon ve kullanılan malzeme bilgileri yazılmalıdır
6. Cabg işlemlerinde KAG ve anastomoz bilgileri (prox-distal-sequential gibi) sisteme muhakkak yazılmalıdır
7. Euroscore puanlama bilgileri ve puanlara ait patolojiler hakkında net sayısal bilgiler yazılmalıdır
8. Tek bir kodu olan ama farklı aşamalardan oluşan bir işlemin her aşamasının ayrı koddan fatura edilmemelidir (ör Benthall operasyonunun yerine AVR ve Asc. Aort Replasmanı işlemlerinin fatura edilmesi)
9. Kullanılan malzemenin yapılan işleme ait olması ve SUT kriterlerine uygun (SUT Ek-3H, Ek-3I ve Ek 3M) faturalanması gerekmektedir.